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Glossaire
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Aide complémentaire santé
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Pour le bénéficiaire, il s'agit en pratique d'un droit à réduction sur la cotisation ou la prime de complémentaire santé.
Pour l'organisme complémentaire, il s'agit d'une déduction sur le montant de la contribution au financement de la CMU complémentaire payée trimestriellement au Fonds CMU.
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Affection de longue durée (ALD)
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Maladie grave et/ou chronique et comportant une thérapeutique coûteuse pour laquelle l'assurance maladie assure une prise en charge à 100% de tous les traitements nécessaires. Une trentaine d'ALD sont répertoriées: le diabète, l'hypertension artérielle, l'infection à VIH/sida, la sclérose en plaques, les cancers ou les maladies génétiques, etc. Dans ce cadre, le médecin utilise une ordonnance bizone qui distingue les médicaments liés à l'ALD et les autres
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Assureur complémentaire santé
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L'assurance Complémentaire Santé à pour objet de prendre en charge tout ou partie des dépenses de santé qui ne sont pas couvertes par le régime obligatoire (Sécurité Sociale).Elle ne s'applique qu'aux frais de soins de santé (consultation chez un médecin, dépenses d'hospitalisation, frais d'optiques et dentaires, etc.)
Cette couverture santé est à distinguer des indemnités journalières et des rentes d'invalidité qui sont du ressort d'un contrat d'assurance de type Prévoyance
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AVENANT
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Modification du contrat et document matérialisant cette modification au contrat d'origine.
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Ayant-droit
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Les personnes pouvant bénéficier des prestations complémentaire santé, à travers ses liens avec l'assuré cotisant : enfants, conjoint, etc.
Dans les mutuelles, les ayants-droits sont aussi appelés bénéficiaires ou personnes protégées.
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Chambre particulière
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Lors d'une hospitalisation, le patient peut demander d'être dans une chambre particulière, le coût de la chambre particulière dépend de chaque établissement.
Il n'existe ni barème de Remboursement et ni prise en charge par les organismes obligatoires.
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Contrat responsable
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Les contrats des complémentaires santé sont dits responsables lorsqu'ils garantissent le respect du parcours de soins coordonnés défini par la loi sur l'assurance maladie.
Les contrats responsables ne remboursent ni le forfait de 1 euro, ni les dépassements d'honoraires lorsqu'un patient consulte un médecin hors du parcours de soins coordonnés.
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Cotisation mutuelle
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Somme versée par l'adhérent à sa mutuelle pour bénéficier de ses prestations complémentaire santé.
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CMU de base
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Avec la couverture universelle de base, vous avez droit à l'ensemble des prestations en nature de l'assurance maladie, dans les mêmes conditions que tous les assurés sociaux (prise en charge des soins en ville et à l'hôpital dans la limite des règles définies pour l'assurance maladie).
Ainsi, avec la seule CMU de base (sans assurance complémentaire), vous n'êtes redevable que du ticket modérateur, c'est-à-dire la part non prise en charge par l'assurance maladie.
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CMU complémentaire
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La couverture maladie universelle complémentaire vous permet d'avoir le droit à une complémentaire santé gratuite. C'est donc la possibilité d'accéder aux médecins, à l'hôpital, etc., sans dépense à charge et sans avance de frais.
Elle vous est accordée pour un an sous conditions de ressources : l'ensemble des ressources du foyer des 12 mois précédant la demande est pris en compte et ne doit pas dépasser un plafond.
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Dépassement d'honoraires
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On parle de dépassement d'honoraires lorsque les prix pratiqués sont supérieurs aux tarifs conventionnés fixés pour chaque acte médical par la Sécu. Ces dépassements ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale, mais peuvent être pris en charge par une complémentaire santé.
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Dossier médical personnel
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Chaque assuré social de plus de 16 ans devrait disposer, courant 2007, d'un dossier médical personnel (DMP) informatisé et sécurisé.
Le médecin pourra consulter et mettre à jour le dossier de son patient via sa carte Vitale. Ce dossier sera rempli à chaque acte médical ou consultation en ville ou à l'hôpital. Il doit permettre une mise en commun des informations, un meilleur suivi des patients et éviter de multiplier les examens.
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Entente préalable
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La prise en charge de certains actes ou traitements médicaux nécessite l'accord préalable de votre caisse d'Assurance Maladie. Pour demander cet accord, il vous faut remplir, avec votre professionnel de santé, le formulaire d'entente préalable.
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MEDECIN TRAITANT
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Afin d'être remboursé complètement de vos visites chez votre médecin vous devez avoir un médecin référant que vous déclarez auprès de votre caisse d'assurance maladie. Au cas où vous n'avez pas de médecin référant, le remboursement de la sécurité sociale sera de 60% au lieu de 70% avec le parcours de soins.
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TARIF DE RESPONSABILITE
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- Barème de Remboursement : pour un praticien conventionné,
- Tarif d'autorité : pour un praticien non conventionné.
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Barème de Remboursement
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C'est la base de remboursement utilisée par la Sécurité Sociale pour chacun des actes ou chacune des prescriptions délivrés par les professionnels de santé.
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TARIF D'AUTORITE
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Tarif applicable au remboursement d'actes médicaux effectués par des praticiens non conventionnés
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TICKET MODERATEUR
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C'est la différence entre le tarif de responsabilité et le remboursement du régime obligatoire. Par exemple pour une consultation de spécialiste (barème de Remboursement 25€), votre régime obligatoire vous rembourse 17,50€ moins 1€ de la contribution forfaitaire, le ticket modérateur s'élève à 7,50€.
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Tiers payant
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Il permet à l'assuré, de ne pas faire l'avance de certains frais médicaux (pharmacies, hôpitaux, laboratoires.)
L'exception à la règle se fait auprès des médecins et des dentistes qui sont libres d'appliquer le système ou pas.
Exemple : 21€ pour une consultation de médecin généraliste
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PROTHESE DENTAIRE
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Il existe principalement deux sortes de prothèses dentaires :
La prothèse fixe qui prend appui sur les dents existantes et qui entoure la prothèse.
La prothèse amovible qui se fait lorsque le patient n'a pas suffisamment de dents pour prendre appui, elle est fixée par des crochets.
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PRISE EN CHARGE
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Il faut faire une demande à la mutuelle avant l'hospitalisation pour que les frais soient pris en charge par celle-ci.
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REGIME OBLIGATOIRE
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Régime légal de prévoyance auquel est obligatoirement soumis l'Assuré en fonction de son statut professionnel. :
- Le Régime Général pour les salariés,
- Le Régime d'Assurance Maladie pour les Travailleurs Non Salariés (AMTI),
- Le Régime Agricole.
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Votre carte Vitale
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Votre carte Vitale ne donne aucun renseignement médical sur votre santé. Cependant, elle contient toutes les informations administratives nécessaires à votre remboursement et indique votre caisse d'Assurance Maladie
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